姓  名			性  别			照 片
民  族			出生年月
籍  贯		身份证号码
现住址
所在单位
个 人 简 历
申请事由
所在单位或居委会审查意见	_________同志在我单位（工作或学习）期间（______年____月____日至   ______年____月____日至）无犯罪记录。   负责人签字（公章）：                                           年     月     日
学校保卫部门审查意见	负责人签字（公章）：                                        年     月     日
户口所在地派出所审查意见	负责人签字（公章）：                                        年     月     日